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Description (Français)


Le citrate de sildénafil (dénomination commune internationale) est un médicament de la classe des Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 développé par la firme pharmaceutique Pfizer sous la marque Viagra®. Le médicament est indiqué dans l’impuissance sexuelle et l’hypertension artérielle pulmonaire (Revatio®).

Histoire
Le sildénafil fut découvert par les laboratoires Pfizer et breveté en 1996. Il empêche la destruction du monoxyde d’azote responsable de l’érection[1]. Son but premier était le traitement de l’angine de poitrine (une forme de maladie cardiaque). Lors des études cliniques de phase 1, il fut remarqué que l’effet sur l’angine de poitrine n’était pas celui espéré. En revanche, un des effets secondaires observés était que le sildénafil provoquait une érection. Pfizer décida donc de repositionner le sildénafil sur cette indication, alors dépourvue de médicament. L’autorisation de mise sur le marché fut accordée en 1998 aux USA et en 1999 en Europe. Le Viagra fut donc le premier médicament dans le traitement de l’impuissance et fut un immense succès commercial. La demande était telle que dans les pays où le Viagra n’était pas commercialisé, le Viagra se retrouva en vente au marché noir parfois à plusieurs dizaines de fois son prix.

Monographie du produit
Noms commerciaux

— Viagra®
— Revatio®

Classe
— Antihypertenseur, Vasodilatateur périphérique
— Agent pour la dysfonction érectile
— Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5

Dose adulte
— Dysfonction érectile
— 25-100mg (dose usuelle: 50mg) per os 1h avant la relation sexuelle. Une administration par jour maximum
— Hypertension pulmonaire
— 20mg per os TID q6h

Dose pédiatrique
— Le sildénafil n’est pas indiqué chez les enfants.

Ajustements de doses
— Gériatrie (patient >65ans, dysfonction érectile): dose initiale 25mg per os
— Maladie hépatique (dysfonction érectile): dose initiale 25mg per os
— Maladie hépatique (hypertension pulmonaire): pas d’ajustements requis (classification Child-Pugh A et B)
— Insuffisance rénale (dysfonction érectile): ClCr <30mL/min, dose initiale 25mg per os
- Insuffisance rénale (hypertension pulmonaire): pas d\'ajustements requis
- Avec ritonavir (dysfonction érectile): 25mg per os q48h MAX.

Administration
— Avec l’utilisation concomitante d’inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (ex: erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole) et chez les patients VIH+ sous médication, si et seulement si cette médication n’est pas la combinaison connue sous le nom HAART (thérapie antirétrovirale hautement active), la dose initiale est de 25mg par jour.
— Lorsque utilisé pour la dysfonction érectile, les ajustements de doses seront nécessaires si une tachyphylaxie s’installe.

Suivi
— Dysfonction érectile: fréquences et qualité de l’érection
— Hypertension pulmonaire: amélioration des exercices
— Hypertension pulmonaire: signes d’œdème pulmonaire

Indications selon la FDA
— Dysfonction érectile
— Hypertension pulmonaire

Mécanisme d’action
— Le citrate de sildénafil est un inhibiteur spécifique des phosphodiesterases de type 5 (PDE5) à GMP cyclique dans le muscle lisse, où la PDE5 est responsable de la dégradation du GMPc. Le citrate de sildénafil augmente les concentrations de GMPc dans les cellules du muscle lisse, résultant en une relaxation et une vasodilatation. Chez les patients atteints d’hypertension pulmonaire, cela amène la vasodilatation du lit vasculaire pulmonaire et, dans un moindre degré, à une vasodilatation dans la circulation systémique. Chez les patients souffrant de dysfonction érectile, le citrate de sildénafil augmente l’effet du monoxyde d’azote (NO) en inhibant les PDE5 dans le corpus cavernosum. Lorsque la stimulation sexuelle cause une libération locale de NO, l’inhibition de la PDE5 par le citrate de sildénafil cause une augmentation des niveaux du GMPc, résultant en une relaxation du muscle lisse et une augmentation de l’influx de sang dans le corpus cavernosum.

Pharmacocinétique
Voir description du médicament.

Contre-indications
— Utilisation concomitante de nitrates (ex: nitroglycérine)
— Hypersensibilité au sildénafil

Précautions
— Déformation anatomique du pénis
— Histoire de saignements ou ulcère peptique actif
— Maladie cardio-vasculaire (ischémie cardiaque, insuffisance cardiaque congestive)
— Utilisation concomitante d’inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (ex: cimétidine, érythromycine, kétoconazole, itraconazole, inhibiteurs des protéases)
— Prédispositions au priapisme (ex: anémie falciforme, myélome multiple, leucémie)
— Maladie hépatique
— Polypharmacie antihypertensive
— Insuffisance rénale
— Retinitis pigmentosa ou autre anomalies rétiniennes

Effet indésirable
— Communs
— Dermatologique: flushing (4-10%), rash (2%)
— Gastro-intestinal: diarrhée (4%), dyspepsie (4-8%)
— Neurologique: étourdissements (2%), céphalée (11-16%)
— Ophtalmique: vision anormale
— Respiratoire: congestion nasale
— Sévères
— Cardio-vasculaire : infarctus du myocarde (rare)
— Ophtalmique : neuropathie ischémique optique non-artérielle
— Orl : troubles ou pertes de l’audition, dans les 3 jours suivants la dernière prise, réversible 1 fois sur 3 dans les deux semaines[2]
— Reproduction : priapisme (rare)

Interaction médicamenteuse
— Contre-indications absolues : dérivé nitré (Nitroglycérine, Tétranitrate de pentaerythrytol, Nitroprussiate de potassium, nitrites d’alkyle, Tétranitrate d’érythrityle, dinitrate d’isosorbitol, mononitrate d’isosorbitol, Molsidomine)

— Majeur
— Atazanavir (théorique)
— Cannabis (théorique)
— Dihydrocodéine (probable)
— Ritonavir (établi)

— Mineur
— Alfuzosine (probable)
— Amprenavir (probable)
— Bunazosine (probable)
— Delavirdine (probable)
— Doxazosine (probable)
— Erythromycine (probable)
— Fosamprenavir (probable)
— Indinavir (probable)
— Itraconazole (probable)
— Kétoconazole (probable)
— Moxisylyte (probable)
— Nelfinavir (probable)
— Prazosine (probable)
— Rifapentine (probable)
— Saquinavir (établi)
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