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Descrição (Português)


Citrato de sildenafila é um fármaco que é vendido sob os nomes de Viagra (usado no tratamento da disfunção eréctil no homem — impotência sexual) e Revatio (usado no tratamento da hipertensão arterial pulmonar).

Medicamento pioneiro na moderna terapêutica da disfunção eréctil masculina, foi sintetizado originalmente pelo Laboratório Farmacêutico Pfizer.

Seus principais concorrentes no mercado de medicamentos para o tratamento da disfunção erétil são a tadalafila (Cialis) e a vardenafila (Levitra, Vivanza).

História
O sildenafila foi sintetizada por um grupo de farmacêuticos que trabalhavam nas pesquisas do grupo Pfizer, nos Estados Unidos. Primeiramente foi estudada para o uso em hipertensão (alta pressão sanguínea) e angina (uma forma de doença cardiovascular isquêmica). As primeiras impressões sugeriram que a droga tinha um pequeno efeito sobre a angina, mas que podia induzir fortemente ereções penianas. A Pfizer conseqüentemente decidiu comercializá-la como tratamento para a disfunção erétil, ao invés de tratamento para a angina. A droga foi patenteada em 1996, e aprovada para uso na disfunção erétil pela Food and Drug Administration (FDA) em 27 de Março de 1998, tornando-se a primeira pílula a ser aprovada nos Estados Unidos para o tratamento das disfunções eréteis, sendo oferecida para venda um ano depois. Rapidamente ela se tornou um grande sucesso: as vendas anuais de Viagra no período de 1999-2001 excederam 1 bilhão de dólares.

A imprensa britânica noticiou Peter Dunn e Albert Wood como os inventores da droga, uma afirmação que a Pfizer disputa.

Embora o sildenafila seja disponível somente através de prescrição médica, ela foi anunciada diretamente aos consumidores em comerciais de TV no mundo todo. Diversos sites na Internet oferecem Viagra à venda depois de uma «consulta online», um simples questionário de Internet.

O Viagra é também conhecido como a «Vitamina V», «a pílula azul», assim como outros nomes.

As patentes mundiais pertencentes à Pfizer do citrato de sildenafila vão expirar em 2011-2013. A patente da Pfizer no Reino Unido para uso de inibidores da PDE5 como tratamento da impotência foi invalidada em 2000, devido a motivos óbvios.

No Brasil o Viagra genérico não é comercialmente legalizado. No dia 25 de abril de 2007, a Pfizer obteve uma liminar que impediu a empresa farmacêutica Pharma Nostra de importar, fabricar, usar, comercializar ou oferecer à venda, o composto citrato de sildenafila, princípio ativo do medicamento. A empresa Pharma Nostra, fornecedora de matéria-prima para farmácias de manipulação, foi acusada pela Pfizer de violação dos direitos de patente e de oferecer a medicação em doses superiores (acima de 100mg) às recomendadas. Neste julgamento, a Pfizer comprovou a titularidade da patente de sua invenção, com vigência no Brasil até 2010, contando assim com a proteção da lei de propriedade industrial.

Mecanismo de ação
Parte do processo fisiológico da ereção envolve o sistema nervoso parassimpático causando a liberação de óxido nítrico (NO) no corpo cavernoso do pênis. O NO se liga aos receptores da enzima guanilato ciclase o que resulta em níveis aumentados de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), induzindo a musculatura lisa do corpo cavernoso ao relaxamento (causando vasodilatação), resultando num influxo maior de sangue, que é a causa da ereção.

O sildenafila é um potente inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 5 específica do GMPc (PDE5), que é responsável pela degradação do GMPc no corpo cavernoso do pênis. A estrutura molecular do sildenafila é semelhante à do GMPc e atua como um agente competitivo de ligação da PDE5 no corpo cavernoso, resultando em mais GMPc disponível e, graças à vasodilatação que o GMPc disponível gera, ereções melhores. Sem o estímulo sexual, e conseqüentemente deficiência da ativação do sistema NO/GMPc, o sildenafila não causa ereção. Outros medicamentos que funcionam através deste mesmo mecanismo incluem a tadalafila (Cialis®) e a vardenafila (Levitra®).

O sildenafila é metabolizada pelas enzimas hepáticas (do fígado) e excretada pelo fígado e rins. Se administrada em conjunto com uma refeição de alta taxa de gordura, pode haver um atraso na absorção do sildenafila e o efeito máximo pode ser ligeiramente reduzido, já que a concentração do plasma sanguíneo será diminuída.

Administração e dosagem
Assim como todas as drogas prescritas, a dosagem adequada está descrita na receita médica. A dose de sildenafila é de 25 mg a 100 mg e é tomado por via oral uma vez por dia de 30 minutos a 4 horas antes da relação sexual.

Geralmente é recomendado iniciar com uma dosagem de 50mg e depois diminuir ou aumentar a dosagem conforme o apropriado. A marca viagra de sildenafila geralmente possui uma cobertura rígida em sua pílula o que torna difícil de cortá-la ao meio, mesmo com um cortador de pílulas.

Pílulas de viagra são azuis e possuem uma forma losangular com as palavras «Pfizer» em um dos lados, e «VGR xx» (xx referindo-se ao número «25», «50» ou «100», a dose da pílula em miligramas) do outro.

Farmacodinâmica
Sildenafila é um inibidor selectivo do cGMP, específico da PDE-5 no corpo cavernoso e, por isso, inibe a degradação do cGMP sem afectar o cAMP. Estudos que examinaram o mecanismo de erecção do pénis demonstraram que durante a estimulação sexual o NO é libertado das terminações nervosas do pénis. Isto leva a aumentos dos níveis de cGMP no corpo cavernoso do músculo liso, o qual é responsável pelos mecanismos vasculares relacionados com a erecção. A PDE-5, que está abundantemente presente no corpo cavernoso, diminui os níveis de cGMP gerados antes da estimulação sexual. O sildenafila, inibindo a PDE-5, previne esta diminuição e, assim, aumenta a indução da resposta eréctil. Os inibidores da PDE não estimulam a produção de nucleótidos cíclicos, embora os níveis de cGMP nos tecidos apenas aumentem depois de uma activação fisiológica da guanidilciclase.

Farmacocinética
Absorção: O sildenafila é rapidamente absorvido. As concentrações plasmáticas máximas observadas são atingidas em 30 a 120 minutos (mediana de 60 minutos) após uma dose oral, quando em jejum. A biodisponibilidade oral absoluta média é de 41% (entre 25 e 63%). Após a administração oral de doses de sildenafila em três tomas diárias, a AUC e a Cmax aumentam em proporção com a dose administrada dentro do intervalo de doses de 20-40 mg. Após a administração de doses orais de 80 mg, três vezes ao dia, observaram-se aumentos nos níveis plasmáticos do sildenafila ligeiramente maiores do que os proporcionais às doses administradas. Quando se administra o sildenafila juntamente com alimentos, a taxa de absorção é reduzida, verificando-se um atraso médio de 60 minutos no tmax e uma diminuição média de 29% na Cmax. Contudo, a extensão da absorção não é significativamente afectada (redução de 11% na AUC).

Distribuição: O volume de distribuição médio no estado estacionário (Vd) para o sildenafila é de 105 l, o que é demonstrativo da sua distribuição nos tecidos. Após doses orais de 20 mg em três tomas diárias, a média da concentração plasmática total máxima do sildenafila no estado estacionário aproxima-se de 113 ng/ml. O sildenafila e o seu principal metabolito em circulação, o N-desmetil, apresentam uma ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 96 %. A ligação às proteínas é independente das concentrações totais do fármaco.

Metabolismo: O sildenafila é depurado predominantemente pelas isoenzimas microssomais hepáticas CYP3A4 (via principal) e CYP2C9 (via menor). O principal metabolito em circulação resulta da N-desmetilação do sildenafila. Este metabolito tem um perfil de selectividade para as fosfodiesterases semelhante ao do sildenafila e uma potência in vitro para a PDE5 de aproximadamente 50 % da observada com o fármaco inicial. O metabolito N-desmetil é metabolizado posteriormente, tendo uma semi-vida terminal de aproximadamente 4 h. Em doentes com hipertensão arterial pulmonar, a concentração plasmática do metabolito N-desmetil corresponde, aproximadamente, a 72 % da concentração do sildenafila após a administração de 20 mg, três vezes ao dia (traduzindo-se numa contribuição de 36% para os efeitos farmacológicos do sildenafila). Desconhece-se o efeito subsequente na eficácia.

Eliminação: A depuração corporal total de sildenafila é de 41 l/h, com uma semi-vida terminal de 3 — 5 h. Após administração oral ou intravenosa, o sildenafila é excretado, sob a forma de metabolitos, predominantemente nas fezes (aproximadamente 80 % da dose oral administrada) e em menor quantidade na urina (aproximadamente 13 % da dose oral administrada). Em voluntários idosos saudáveis (65 ou mais anos de idade), verificou-se uma redução na depuração do sildenafila, que resultou em concentrações plasmáticas do sildenafila e do metabolito activo Ndesmetil 90 % superiores às observadas em voluntários saudáveis mais jovens (18 — 45 anos). Devido a diferenças na ligação às proteínas plasmáticas relacionadas com a idade, o correspondente aumento das concentrações plasmáticas de sildenafila na forma livre aproximou-se dos 40 %.

Contra-indicações
As contra-indicações incluem:
— Quando administrado junto com medicamentos que doem óxido nítrico, nitritos e nitratos orgânicos, como a nitroglicerina (trinitrato de glicerina), nitroprussiato de sódio, nitrito de amila
— Em homens para os quais a relação sexual não é recomendável devido aos fatores de risco cardiovascular
— Insuficiência hepática severa (função do fígado diminuída)
— Insuficiência renal severa
— Hipotensão (baixa pressão sanguínea)
— Pessoas que sofreram um AVC recentemente ou ataque cardíaco
— Desordens retinais degenerativas hereditárias (incluindo desordens genéticas das fosfodiesterases retinais)

Efeitos colaterais
— Se a erecção durar mais de 4 horas contínuas, pode surgir priapismo — uma condição dolorosa que, sem tratamento médico imediato, pode levar a danos irreversíveis.
— Torna mais provável o enfarte do miocárdio e o AVC
— Dores de cabeça
— Palpitações
— Distúrbios visuais
— Arritmias cardíacas

Sobredosagem
Estudos realizados em voluntários com doses únicas até 800mg, mostraram reacções adversas semelhantes às observadas com doses mais baixas, no entanto, as taxas de incidência e gravidade foram superiores. Com doses únicas de 200mg, a incidência de reacções adversas (cefaleias, rubor, tonturas, dispepsia, congestão nasal, perturbações da visão) foi superior.

Em caso de sobredosagem, devem ser adoptadas as medidas de suporte habituais, conforme necessário. É improvável que a diálise renal acelere a depuração, visto que o sildenafila se liga fortemente às proteínas plasmáticas e não é eliminado na urina.

Interacções Medicamentosas
Efeitos de outros medicamentos sobre o sildenafila: o metabolismo do sildenafila é principalmente mediado pelas isoformas 3A4 (via principal) e 2C9 (via menor) do citocromo P450 (CYP). Assim, os inibidores destas isoenzimas podem reduzir a depuração do sildenafila, e os indutores destas mesmas isoenzimas podem aumentar a depuração do sildenafila.

Efeitos do sildenafila sobre outros medicamentos: o sildenafila é um fraco inibidor das isoformas do CYP450, 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (CI50 >150 μM). Não existem dados relativos à interacção do sildenafila com os inibidores não-específicos das fosfodiesterases, tais como, a teofilina ou o dipiridamol.

Toxicidade
Após vários ensaios verificou-se que não há toxicidade a longo termo para a retina. O sildenafila não tem efeitos adversos na fertilidade e não tem potencial teratogénico. O sildenafila não induz mutações em células bacterianas e de mamíferos em ensaios in vitro. É de salientar que a maioria dos efeitos adversos possíveis apenas ocorre para doses ou concentrações plasmáticas mais elevadas do que as necessárias para se obter o efeito terapêutico. Os estudos pré-clínicos não revelam risco especial para os humanos.

Eficácia
Para que o fármaco seja eficaz é necessário que haja estimulação sexual. Verifica-se que o sildenafila é eficaz para doses entre 25 e 100mg. Aumentando a dose para 200mg não aumenta a sua eficácia, mas aumenta a incidência de efeitos secundários.

Segurança e Avaliação do Risco/Benefício
Uma análise sobre o número total de efeitos adversos em indivíduos tratados com as doses recomendadas (25 a 100mg) mostra uma elevada incidência de efeitos secundários. Os efeitos laterais mais frequentemente detectados são dor de cabeça, rubor, dispepsia, congestão nasal e alterações da visão. A incidência de efeitos adversos aumenta com o aumento da dose e diminuiu à medida que aumentou a duração do tratamento. Com os dados disponíveis, o perfil de segurança do sildenafila é considerado aceitável. A taxa relativa ao risco/benefício do uso de sildenafila no tratamento da disfunção eréctil é favorável. A eficácia clínica do sildenafila foi bem estabelecida por provocar e manter uma erecção suficiente para uma performance sexual satisfatória em indivíduos do sexo masculino de várias etiologias.

Hipertensão pulmonar
Assim como para disfunção erétil, o citrato de sildenafila também é eficiente na doença rara chamada hipertensão arterial pulmonar (HAP ou PAH). Ele relaxa a parede arterial, levando a uma menor resistência arterial pulmonar e pressão. Desta forma ele reduz o trabalho em excesso do ventrículo direito do coração e melhora os sintomas da falência cardíaca do lado direito. Como o PDE-5 é primariamente distribuído nas no músculo liso das paredes arteriais dos pulmões e pênis, a sildenafila age seletivamente em ambas as áreas sem induzir vasodilatação em outras áreas do corpo. A Pfizer submeteu para o FDA um registro adicional para a sildenafila, e este foi aprovado para esta indicação em junho de 2005. O nome da preparação é chamada de Revatio, para evitar confusão com o nome Viagra, e os comprimidos de 20 miligramas são brancos e redondos. Desta forma, a sildenafila tornou-se uma opção além das terapias baseadas em bosentan e prostaciclina utilizadas para esta condição.

Fenômeno de Raynaud
Em um estudo duplo-cego de 2005, o Dr. Roland Fries e seus colegas relataram que a sildenafila diminui a frequência dos ataques do fenômeno de Raynaud, reduzindo sua duração por aproximadamente 50%, mais que quadruplicando a velocidade média do sangue capilar.

Uso não-médico

Afrodisíaco

O sildenafila é cada vez mais utilizada como um afrodisíaco. Embora não haja evidências clínicas de que ele tenha uma atividade afrodisíaca, muitas pessoas parecem acreditar que ele irá melhorar o desempenho sexual assim como a função erétil, melhorando a experiência sexual.

Uso recreacional

A popularidade do Viagra entre os adultos jovens aumentou nos últimos anos. Às vezes ele é usado recreacionalmente. Alguns usuários misturam o Viagra com metilenodioximetanfetamina (MDMA, mais conhecido como ecstasy) numa tentativa de compensar os efeitos colaterais comuns de muitas anfetaminas de disfunção erétil, uma combinação conhecida como «sextasy».

Prevenção do murchamento das plantas
Uma solução de pequena concentração de sildenafila na água prolonga significativamente o tempo que as flores levam para murchar; um experimento mostrou que este tempo dobrou, passando de uma semana para duas semanas. O mecanismo de ação é semelhante ao dos humanos: o óxido nítrico leva à produção de cGMP cuja degradação realizada pelo PDE5 é inibida pela sildenafila.
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